تنظیم تعرفه خدمات مراقبت های بهداشتی در ایران: تلاش نیم قرن برای یک پنجره فرصت

روند تنظیم تعرفه های پزشکی در ایران یک مسئله بحث برانگیز است و مورد انتقاد شدید بسیاری از ذینفعان قرار می گیرد. در این مقاله به بررسی تجربه تنظیم تعرفه خدمات مراقبت های بهداشتی در سیستم مراقبت های بهداشتی ایران در پنج دهه گذشته می پردازیم.

مواد و روش ها

ما داده های جمع آوری شده از طریق بررسی ادبیات و بررسی اسناد رسمی تهیه شده در سطوح مختلف سیستم بهداشت ایران را با استفاده از تجزیه و تحلیل محتوای القایی و قیاسی مورد تجزیه و تحلیل قرار دادیم. بیست و دو مصاحبه نیمه ساختار یافته چهره به چهره ، تجزیه و تحلیل را تکمیل کردند. داده ها با استفاده از مدلهای "مثلث سیاست" و "سطل زباله" مورد تجزیه و تحلیل و تفسیر قرار گرفتند.

نتایج

بررسی جامع ما در مورد تغییرات در تنظیم تعرفه پزشکی ، دروس ارزشمندی را برای ذینفعان اصلی ارائه می دهد. بیشتر تغییرات به صورت پراکنده ، ناکافی و غیر مبتنی بر شواهد انجام شد. اختلافات در تعرفه بین بخش های دولتی و خصوصی همچنان وجود دارد. عدم وضوح در مکانیسم های تنظیم تعرفه ها و روند آن ، مذاکرات بین ذینفعان مختلف را دشوار می کند و به طور بالقوه می تواند به منبع درآمد فاسد تبدیل شود. با استفاده از تعرفه های عادلانه و فنی ، چنین وضوح را می توان به دست آورد. جنبه های فنی تنظیم تعرفه باید از مذاکرات سیاسی در مورد پرداخت کلی به متخصصان پزشکی جدا شود. شفافیت در مورد تضاد منافع و تعیین اقدامات تنبیهی علیه کسانی که نقض قوانین می توانند به بهبود اعتماد به روابط پزشک کمک کنند.

نتیجه

استفاده از مدل ها و روش های آگاه از شواهد در تنظیم تعرفه پزشکی می تواند به توازن مناسب در فرایند ارائه خدمات مراقبت های بهداشتی برای رسیدگی به اهداف سیستم درمانی کمک کند. کاربرد حساس از مدلهای سیاست می تواند بینش قابل توجهی در مورد ماهیت تنظیم تعرفه پزشکی ارائه دهد و محدودیت ها و فرصت های موجود را برجسته کند. این مطالعه درسهای آموخته شده در تنظیمات تعرفه ها ، به ویژه برای کشورهای کم درآمد و متوسط ، ایجاد می کند.

معرفی

برای جلوگیری از عدم موفقیت در بازار مراقبت های بهداشتی به دلیل عدم تقارن احتمالی ، عدم موفقیت در رقابت و کنترل کننده بازار ، دولت ها ممکن است تصمیم بگیرند مستقیم یا غیرمستقیم با تعیین تعرفه های پزشکی (همچنین به عنوان قیمت ، هزینه یا نرخ) برای کالاها و خدمات و معرفی سقف های قیمت مداخله کنند. و کف [1 ، 2]. تعرفه های پزشکی معمولاً شامل مجموعه ای از قیمت های بازپرداخت شده برای کالاها و خدمات درمانی ارائه شده و قوانین پرداخت برای خریداران و ارائه دهندگان معتبر برای یک دوره مشخص است. به عنوان یک مؤلفه اساسی فعالیت گسترده تر تخصیص منابع و خرید در هر سیستم مراقبت های بهداشتی ، می توان از تنظیم تعرفه ها برای تنظیم رابطه بین ذینفعان مراقبت های بهداشتی (یعنی ارائه دهندگان ، گیرنده ها ، پرداخت کنندگان و خریداران) استفاده کرد ، محتوای مزایا را تعیین کنید. بسته بندی و راهنمایی تصمیمات خرید در سیستم تأمین مالی کلی [3 ، 4]. تعرفه های پزشکی می تواند برای هر نوع خدمات مراقبت های بهداشتی اعمال شود اما با پوشش خدمات موجود و توزیع منابع در بخش های بهداشت عمومی و خصوصی مطابقت دارد. آنها همچنین در ایجاد سیستم های پرداخت صحیح برای خدمات بهداشت عمومی و خدمات درمانی مهم هستند. در بسیاری از کشورها مانند استرالیا ، انگلیس ، فرانسه ، آلمان و ژاپن ، تنظیم تعرفه در سیستم های پرداخت ارائه دهنده ادغام شده است.

عواملی که بر تنظیمات تعرفه تأثیر می گذارد شامل کل هزینه های عمومی برای سلامت ، هزینه های ارائه خدمات ، دستمزد متخصصان و سایر کارکنان بهداشت و همچنین بار بیماری های خاص است [4]. تنظیم تعرفه ها همچنین به استراتژی مالی بخش مراقبت های بهداشتی موجود بستگی دارد و ممکن است بر دسترسی مالی به خدمات درمانی از طریق هزینه های خارج از جیب بیماران و همچنین در دسترس بودن خدمات پزشکی تأثیر بگذارد [5 ، 6]. زمینه سیاسی و سیاست های مراقبت های بهداشتی موجود ، شاخص های اقتصادی سطح بالا (مانند هزینه های بخش دولتی و بدهی ، هزینه های خانگی و تورم) ، زمینه اجتماعی (از جمله اعتقادات مذهبی و فرهنگی) ، بخش بهداشت و قدرت نظارتی عمومی بخش دولتی (برای اجرای قیمت های تعیین شده) همچنین در تعیین تعرفه های پزشکی نهایی نقش دارد.

تعیین تعرفه های پزشکی مناسب می تواند به ایجاد تعادل در بازار مراقبت های بهداشتی ، برآورده کردن نیازهای مراقبت های بهداشتی جامعه ، ارائه حداکثر کارآیی در تخصیص منابع و مصرف ، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی برای ارائه خدمات مطابق با اهداف سیاست کمک کند. به عنوان مثال ، می توان از آن به عنوان یک ابزار سیاست برای ارائه مشوق ها و تأثیرگذاری بر رفتارهای ارائه دهنده برای تشویق ، مشخص کردن یا محدود کردن ارائه خدمات خاص استفاده کرد (به عنوان مثال ، مراقبت از پایان زندگی در خانه بیمار ، مراقبت های طولانی مدت و مراقبت از جامعه) یا توزیع جغرافیایی ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را با بالا بردن و کاهش تعرفه ها تعیین کنید [7،8،9،10]. در بسیاری از کشورها ، از تعرفه های پزشکی به عنوان یکی از ابزارهای اساسی سیاست گذاران برای تأثیرگذاری بر حقوق صاحبان سهام ، کارآیی ، کیفیت ، پاسخگویی و دسترسی به خدمات درمانی استفاده می شود [11].

مکانیسم ها و استراتژی های سیاست برای تعیین تعرفه های پزشکی نتیجه متفاوت است. به عنوان مثال ، در ایتالیا ، از سال 1994 ، از تعرفه مراقبت های بهداشتی برای تنظیم سیستم مراقبت های بهداشتی و کاهش مشارکت مستقیم دولت در کنترل ارائه دهندگان عمومی استفاده می شود [12]. در انگلستان ، سیستم پرداخت توسط نتایج (معرفی شده در 2003/04) برای پرداخت تعرفه استاندارد ملی برای هر بیمار دیده شده یا تحت درمان با ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی استفاده می شود [13]. در ایالات متحده ، در دهه 1970 ، واحدهای ارزش نسبی مبتنی بر منابع روش جدیدی برای تعریف تعداد خدمات پزشک و قیمت گذاری آنها نشان دادند [14 ، 15]. در فرانسه ، تا سال 2001 ، مذاکره بین صندوق های بیمه درمانی و نمایندگان اتحادیه برای هر حرفه یک گام اساسی در رسیدن به ارزش واحد بود که برای تعرفه برای تعیین بازپرداخت قیمت برای هر روش اعمال شد [16]. در ایران ، یک سیستم ملی تعرفه پزشکی برای بازپرداخت ارائه دهنده از سال 1972 استفاده می شود. با این حال ، روند تنظیم تعرفه آن همچنان یک مسئله بحث برانگیز است و مورد انتقاد شدید ذینفعان مختلف قرار می گیرد [11 ، 17]. به عنوان مثال ، تفاوت معنی داری در تعرفه های پزشکی برای خدمات مشابه بین بخش های دولتی و خصوصی وجود دارد. این تفاوت همچنین منجر به اختلاف درآمد قابل توجهی شد و یکی از اصلی ترین عوامل انگیزه برای کار در بخش خصوصی و توسعه شیوه های دوگانه است.

به طور کلی ، تاریخ اصلاحاتی که منجر به سیستم تعرفه پزشکی فعلی در ایران شد ، پیچیده است و به بهترین وجه دانش ما ، هیچ مطالعه قبلی به طور مفصل پیچیدگی تغییرات در سیستم تعرفه های پزشکی را از نظر مکانیسم ، حاکمیت بررسی نکرده است.، و تصمیم گیری مشترک. با توجه به درخواست های مداوم توسط ذینفعان مختلف برای تغییر روند تعرفه های پزشکی و خواستار استفاده از یک رویکرد مبتنی بر شواهد پس از تجدید نظر در آینده [11 ، 18] ، هدف این مقاله دو برابر است: (i) برای مستند سازی پیچیدگی هایتوسعه فرآیند تنظیم تعرفه های پزشکی ؛و (ب) شناسایی کمبودهای اساسی و اشکال در روند اجرای تعرفه و راه های مناسب به جلو.

پیشینه تأمین مالی سیستم بهداشت و درمان در ایران

سیستم بهداشت و درمان ایران یک مشارکت عمومی و خصوصی است. بیمارستان های عمومی دارای دو منبع بودجه اصلی هستند: دولت از طریق بودجه مورد خط (از طریق وزارت بهداشت و آموزش پزشکی (MOHME) و دانشگاه های پزشکی) و بازپرداخت توسط سازمان تأمین اجتماعی (SSO) و سازمان بیمه درمانی ایران (IHIO) ، بر اساس پرداخت هزینه برای خدمات (FFS) و پرداخت هر-diem [19]. علاوه بر این ، بیماران باید 10 ٪ به هزینه بستری در بیمارستان های عمومی ، 30 ٪ برای خدمات سرپایی ، 25 ٪ برای خدمات پارا کلینیکی و 20 ٪ برای خدمات بالینی غیر پارا به عنوان یک پرداخت مشترک بپردازند. در بخش خصوصی ، جایی که تعرفه ها به طور معمول بیشتر است ، تفاوت نشانه گذاری از تعرفه های بخش دولتی توسط پرداخت هزینه بیمار پوشش داده می شود. بودجه مورد خط شامل حقوق پزشکان و سایر کارکنان و همچنین تجهیزات پزشکی بر اساس شبکه ملی حقوق است. پرداخت FFS با تعرفه های ملی پزشکی (از این پس ، تعرفه ها) برای خدمات مراقبت های بهداشتی که هر پزشک ارائه می دهد و به عنوان انگیزه ای برای ارائه بیشتر مراقبت در بیمارستانهای عمومی استفاده می شود ، مرتبط است. درآمدهای بیمارستان های خصوصی تقریباً به طور کامل مبتنی بر این تعرفه ها است که به عنوان FFS توسط Mohme به بیمارستان ها پرداخت می شود. بیمارستانهای خصوصی از همان ساختار تعرفه برای پرداخت پزشکانی که مراقبت می کنند ، استفاده می کنند ، اگرچه هزینه های اضافی و هزینه های در حال اجرا را از نرخ تعرفه دریافت شده کسر می کنند [21]. صندوق های بیمه اساسی و تکمیلی و همچنین OOPS ، خدمات مراقبت های بهداشتی خصوصی را تأمین می کنند ، در حالی که ارائه خدمات مراقبت های بهداشتی مبتنی بر پرداخت FFS است.

Mohme در سطح ملی و پزشکی در سطح ملی و دانشگاه های پزشکی در سطح منطقه ای حاکم و هدایت برنامه ها و برنامه های سیاست گذاری را هدایت می کند [22]. علاوه بر Mohme ، بخش مراقبت های بهداشتی از طریق چندین نهاد پزشکی پزشکی تحت نظارت و تنظیم قرار می گیرد که یک شورای پزشکی غیر دولتی ایران (IMC) بزرگترین در بین آنها است [23]. Mohme ارائه و تأمین خدمات خدمات درمانی اولیه را تنظیم و تأمین می کند. خدمات مراقبت های بهداشتی ثانویه و سوم از طریق بودجه عمومی ، پرداخت خارج از جیب (OOP) و یکی از چهار صندوق بیمه درمانی ملی اصلی (یعنی SSO ، IHIO ، سازمان بیمه خدمات پزشکی نیروهای مسلح تأمین می شود.(AFMSIO) و بنیاد امداد امام خمینی (IKRF)) [24 ، 25]. علاوه بر چهار صندوق بیمه اساسی ، 17 صندوق نهادی کوچک دیگر پوشش بیمه درمانی را برای کارمندان خود ارائه می دهند [26 ، 27]. این 17 صندوق تحت صلاحیت شورای عالی بیمه درمانی (HCHI) است که وظیفه ایجاد تغییر در مفاد بیمه اجتماعی هر صندوق را بر عهده دارد و برنامه تعرفه را برای پرداخت ارائه دهندگان تعیین می کند. HCHI اعضای Mohme و وزارت کار ، همکاری و امور اجتماعی و همچنین سایر ذینفعان مانند IMC دارد [28].

وجود صندوق های بیمه متعدد و پراکنده و سیستم تصمیم گیری بدون هماهنگی برای تأمین اعتبار سازمان های بیمه درمانی ، ناکارآمدی طرح های تأمین مالی سلامت ، تکثیر پوشش ، اصلی ترین چالش های صنعت بیمه درمانی در ایران است [29،30،31]. در حال حاضر ، بودجه سیستم بهداشتی در ایران از دولت (23. 8 ٪) ، بیمه درمانی (30. 6 ٪) ، پرداخت خارج از جیب (35. 2 ٪) ، بیمه درمانی خصوصی (6. 1 ٪) و کمکهای فردی و منابع دیگر (4. 3 ٪) ، بر اساس داده های مربوط به سال 2018 [32]. به طور کلی ، دولت ایران در حال حاضر حدوداً خرج می کند. 8. 4 ٪ از تولید ناخالص داخلی خود در مراقبت های بهداشتی. شکل 1 جریانهای مالی در بخش مراقبت های بهداشتی ایران را در سال 2019 نشان می دهد.

مواد و روش ها

ما بررسی های مستند و ادبیات ، تجزیه و تحلیل ذینفعان و همچنین مصاحبه های کیفی را انجام دادیم تا درک کاملی از وقایع اصلی ، روندها ، چالش ها ، مشکلات ، و اشکالاتی که در اجرای تغییر سیاست در تنظیم تعرفه های پزشکی ایجاد شده است ، درک کاملی از وقایع اصلی مربوط به سیاست های تاریخی داشته باشیم. پردازش و کشف راه حل های ممکن.

جمع آوری داده ها

در مرحله اول مطالعه ، ما اسناد رسمی تهیه شده در سطوح مختلف سیستم بهداشت ایران ، از جمله Mohme ، سازمان های بیمه ، کمیسیون بهداشت پارلمان و IMC را مرور کردیم. به طور خاص تر ، ما اسناد رسمی سیاست ، گزارش ها و مقررات (مانند برنامه های توسعه اجتماعی ، فرهنگی ، اقتصادی و سیاسی پنج ساله) ، کتابچه های تعرفه پزشکی منتشر شده سالانه ، و آئین نامه یا دادرسی پارلمان ایران را بررسی و مورد بررسی قرار دادیم. برای خدمات مختلف پزشکی در دوره های مختلف وزارتخانه های بهداشتی یا شواهد تجربی مربوط به تغییر در تعرفه های پزشکی ارائه شده است (جدول 1). اسناد منتشر نشده به صورت حضوری بدست آمد. علاوه بر این ، ما یک بررسی Scoping از انتشارات مربوطه را در چندین پایگاه داده بین المللی (PubMed ، Embase ، ScienceDrect ، Scopus) و ایران (Iran Doc ، Iran Medex ، بانک اطلاعاتی اطلاعات علمی) با استفاده از ترکیبی از اصطلاحات زیر انجام دادیم. قیمت گذاری پزشکی ، سلامت و معادل های فارسی از اصطلاحات.

در سال 2014 ، Mohme برنامه تحول سلامت را اجرا کرد. ارزش های نسبی مورد بازنگری قرار گرفت و تعرفه برای خدمات بخش دولتی تا 2. 2 برابر افزایش یافت. پس از اصلاحات ، سازمان های بیمه ادعا كردند كه آنها نمی توانند تمام خدمات مراقبت های بهداشتی را به طور مرتب به ارائه دهندگان بازپرداخت كنند [41]."بنابراین ، می توان نتیجه گرفت که همراه با افزایش هزینه های خدمات Med I Cal ، تلاش شده است که یارانه شرکت های بیمه برای انجام تعهدات خود ، عمدتاً آن دسته از شرکت هایی که درآمد آنها به حقوق بیمه شدگان بستگی ندارد"[اکتبر 2016 ، روزنامه شماره 326].

به طور کلی ، در طول نیم قرن گذشته ، تعرفه برای خدمات مراقبت های بهداشتی خصوصی به طور مداوم بالاتر از بخش های دولتی بود (شکل 2). با این حال ، شکاف در تعرفه نوسان داشت و سازگار نبود. تعرفه ها برای انواع خدمات برای مطابقت با نرخ تورم افزایش یافته است (شکل 3). در هر دو بخش دولتی و خصوصی ، هزینه های خدمات پزشکی رشد سالانه بالاتری نسبت به تورم (به جز خدمات پارا کلینیکی در هر دو بخش دولتی و خصوصی) داشت [42]. برای خدمات عمومی ، مهمترین افزایش تعرفه ها برای خدمات هتل در بیمارستان ها در هر DIEM و کمترین میزان برای خدمات آزمایشگاهی بالینی مشاهده شد (شکل 3). برای خدمات خصوصی ، مهمترین افزایش برای خدمات نسبی واحد مبتنی بر و کمترین خدمات آزمایشگاهی بالینی بود.

بازیگران و ذینفعان

HCHI به عنوان یک بستر سیاست گذاری عمل می کند که بحث ها و تصمیمات مربوط به موضوعات اصلی مربوط به تعرفه ، از جمله پوشش بیمه ، نرخ حق بیمه بیمه و بیمه سکه ، هزینه های خدمات پزشکی ، قیمت های پزشکی و نظارت را تسهیل می کند [24 ، 43]. با این حال ، کار آن بدون انتقاد نیست."یکی از انتقادات مهم در مورد HCHI این است که اعضای شورای انفرادی ، یعنی پزشکان ، ممکن است درگیری های مستقیم یا غیرمستقیم منافع داشته باشند و ممکن است بر تصمیمات اتخاذ شده توسط شورا تأثیر بگذارد.» [سیاست گذار ملی]. Mohme ، HCHI ، MCLSW ، IMC و چهار سازمان اصلی بیمه درمانی بازیگران اصلی در تعیین تعرفه ها هستند. بیشتر این بازیگران سازمان های دولتی هستند.

بر اساس قدرت و علاقه ، ما چهار گروه اصلی ذینفعان را در بین یازده بازیگر اصلی شناسایی کردیم (جدول 3). گروه 1 (قدرت بالا و افراد بسیار علاقه مند) شامل MOHME ، IMC و سازمان های بیمه درمانی اساسی است. آنها قدرت و علاقه بیشتری به تعریف تعرفه نسبت به بیشتر دارند. Mohme ، به عنوان بازیگر اصلی در تنظیم تعرفه ها ، باید سعی کند با سایر بازیگران درگیر شود و بیشترین تلاش را برای برآورده کردن آنها انجام دهد. گروه 2 (قدرت بالا و افراد کمتر علاقه مند) شامل MCLSW ، کمیسیون بهداشت پارلمان و معاون رئیس جمهور برای برنامه ریزی استراتژیک و نظارت بر Mohme است. Mohme باید به اندازه کافی تلاش کند تا آنها را راضی نگه دارد ، اما اگزوز نیست و آنها را با پیام ها تحمل می کند. گروه 3 (قدرت کم و افراد بسیار علاقه مند) شامل شوراهای ویژه و بیمارستانهای دولتی/خصوصی است. Mohme باید سعی کند آنها را به اندازه کافی اطلاع دهد و آنها را درگیر بحث کند تا از هیچ مشکلی غافل نشود. گروه 4 (قدرت کم ، افراد کمتر علاقه مند) شامل 17 صندوق بیمه تکمیلی و ذینفعان کوچکتر است که فعالیت آنها قابل کنترل اما بدون اولویت و ارتباطات بیش از حد است.

جدول 3 نقش ذینفعان در روند تعیین تعرفه های پزشکی

کمبودها و اشکالاتی که با اجرای قیمت های پزشکی و راه های پیش رو ایجاد شده است

هرج و مرج در سیستم تعرفه های پزشکی

مدل "زباله می تواند" فرض می کند که سیاست ها به روشی خاص و خاص شکل گرفته و توسعه می یابند. این نشان می دهد که مداخلات که به طور رسمی رها شده اند ممکن است در سیستم زنده بمانند ، راه حل هایی که هرگز اتخاذ نشده اند ممکن است به عنوان گزینه های مشروع سیاست ظاهر شوند و گزینه های سیاست که به معنای استفاده در سیستم است ممکن است بدون توجه تصمیم گیرندگان از بین برودبشربا این حال ، این مدل فرض نمی کند که هیچ سیستم رسمی وجود ندارد. این نشان می دهد که این سیستم های رسمی ممکن است در کنار ترتیبات غیررسمی ، هرج و مرج رفتار کنند. چنین مدلی سیاست گذاری را به عنوان یک فرآیند ناخوشایند به جای یک سری فاز مرتب ارائه می دهد [34 ، 35]. دیدگاه "زباله می تواند" هنگام بررسی نقش حاکمیت سیستم بهداشت و درمان به مرور زمان در تنظیم و اجرای تعرفه در ایران مفید باشد. برخی از ویژگی های شناخته شده سیستم بهداشت ایران عبارتند از: عدم وجود مکانیسم مباشرت مجزا در سیستم تعرفه ، اختلافات مداوم بین ذینفعان ، عدم وجود یک رویکرد شفاف برای مدیریت تضاد منافع ، گردش مالی بالایی از تنظیمات سازمانیو کادر فنی آنها و از همه مهمتر عدم وجود مکانیسم عینی و صریح برای ایجاد و به روزرسانی تعرفه های پزشکی ممکن است همه نقش خود را ایفا کرده اند [44 ، 45]. تاکنون ، سیستم بهداشت و درمان ایران در زمینه سیاست گذاری ، رویکردی یکپارچه و خاص در سیاست در مورد تعیین تعرفه ها ندارد [41]. وجود سازمانهای مختلف برای تصمیم گیری باعث تعدد تعرفه ها شده است.

در مطالعه ما ، مدل "زباله می تواند" نشان می دهد که سازمان و مدیریت تنظیم تعرفه ها شامل الگوهای چند شکل از فلسفه های مختلف حاکمیت بهداشت است. به گفته برخی از شرکت کنندگان ، ‘حتی برخی از سیاست گذاران بسیار بلند رتبه در مورد هدف اصلی تعرفه های تنظیم در ایران نامشخص بودند. از قضا ، این ابهام بدون در نظر گرفتن نتایج اجرای ، به تصمیم گیری مربوط به تعرفه کمک کرده است.‘این اتفاق افتاد از آنجا که افزایش تعرفه های پیشنهادی توسط IMC اغلب توسط چهار صندوق بیمه درمانی اساسی تأیید نمی شد ، در حالی که آنها به راحتی توسط پزشکان در بخش خصوصی اجرا می شدند.» [کارمندان ارشد MOHME]. ایدئولوژی های سیاسی همچنین ممکن است از طریق فشار آوردن به یک موضوع برای نشان دادن نارضایتی سیاسی از روند سیاست گذاری ، در تشکیل "قوطی زباله" نقش داشته باشند [46]. در حالی که این ممکن است در ایران نقش داشته باشد ، به ویژه پس از دوره ای از انتخابات ریاست جمهوری و پارلمان که منجر به دستیابی به احزاب مختلف قدرت سیاسی شد ، ما شواهد روشنی از چنین نفوذی پیدا نکردیم. در عوض ، ما دریافتیم که پزشکان تأثیرگذار و گروه های بالینی برای اطمینان از تغییر در سیستم تعرفه پزشکی ، درآمد بالقوه همسالان خود را تحت فشار قرار می دهند. قیمت گذاری مبتنی بر تعرفه خدمات درمانی نقطه شروع خوبی در تأمین اعتبار مراقبت های بهداشتی ایران بود. با این حال ، سازگاری نادرست از تعرفه ها ، دستکاری و درگیر شدن برخی از تغییرات عمدی در ارزش های نسبی خدمات مراقبت های بهداشتی ، باعث می شود ارزش های تعرفه ای به دور از ارزش های مالی واقعی خدمات درمانی. در طی سالهای گذشته ، تعرفه های پزشکی غیرمنطقی باعث شده است که برخی از متخصصان بهداشت درخواست پرداخت غیررسمی بیماران یا تلاش برای دریافت درآمدهای بالا را داشته باشند [47 ، 48]. نارضایتی برخی از ذینفعان با تعرفه همچنین دیدگاههای مختلفی در مورد ادامه یا قطع ارزش های کتاب کالیفرنیا به عنوان یک مرجع برای تنظیم تعرفه ایجاد کرده است.

تجزیه و تحلیل مصاحبه ها و اسناد نشان داد که تفاوت های معنی داری بین تعرفه های پزشکی در بخش های دولتی و خصوصی و همچنین بین تعرفه های داخل و بین رشته ای ، منجر به نتایج نامطلوب ذکر شده در زیر می شود:

دانشجویان نخبه که به سمت حرفه های پزشکی پردرآمد حرکت می کنند

عدم تعادل در بین ارزشهای نسبی تعرفه برای خدمات تخصص های مختلف پزشکی ، بر ارائه خدمات درمانی و سیستم آموزش پزشکی تأثیر گذاشت. برنامه های اقامت تخصصی پزشکی در ایران بر اساس سؤالات چند گزینه ای ، نامزدهای خود را از طریق امتحان ملی سالانه انتخاب می کنند. از این رو ، دانش آموزان برای به دست آوردن نمرات بالاتر و ورود به مسیرهای تخصصی با پتانسیل های درآمد بالاتر تلاش می کنند. چنین وضعیتی منجر به محبوبیت برخی از تخصص های خاص با تعرفه های بالاتر شد."حتی در بین فارغ التحصیلان علوم پزشکی ، تمایل به ادامه تحصیل در زمینه خدمات پزشکی بالا یا زمینه های سودآور وجود دارد ، به گونه ای که متخصصان مراقبت های بهداشتچشم پزشکی ، جراحی و رادیولوژی [محقق بهداشت].

توسعه بخش خصوصی برای خدمات پزشکی و تضعیف بخش دولتی

پزشکان با ادعاهای مربوط به هزینه های خدمات درمانی غیرواقعی و افزایش حاشیه سود خدمات پزشکی ارائه شده توسط بخش دولتی ، تمایل بیشتری به فعالیت در بخش خصوصی دارند: "علاوه بر این ، تقاضا برای خدمات ارزان قیمت ارائه شده توسط موسسات بخش خصوصی افزایش یافته است، در حالی که منابع ، فناوری ها و شیوه های مدیریتی در بخش دولتی با رشد تقاضا [کارمندان بیمه درمانی] راکد مانده اند. در نتیجه ، بیماران و کارمندان (پزشکان و غیر متخصصان) از بخش دولتی ناراضی هستند. از نظر قانونی ، اکنون پزشکان از کار همزمان در هر دو بخش دولتی و خصوصی (تمرین دوگانه) جلوگیری می شود [49 ، 50]. قانونگذاران دلالت داشتند كه دلیل اصلی تمایل پزشكان به ترك بخش دولتی یا ترجیح دادن به كار در بخش خصوصی ، انگیزه مالی است ، اما نتوانست راه حل های عملی را برای ایجاد مشاركت در بخش دولتی ارائه دهد [51 ، 52].

قدرت حاکمیت بازیگران در تعیین قیمت های پزشکی

علیرغم تعرفه های مراقبت های بهداشتی سالانه ، هیچ فرآیند هزینه ای سیستماتیک برای خدمات درمانی وجود ندارد ، و سیستم قیمت گذاری هنوز از عدم وجود ساختار شفاف و متعادل رنج می برد که می تواند به طور مؤثر درگیری های مربوط به تصمیم گیری مربوط به قیمت خدمات پزشکی را مدیریت کند. برخی از کارشناسان بر این باورند که تغییر نقش بازیگران در فرآیند تنظیم تعرفه ضروری است.‘متأسفانه ، در سالهای گذشته ، سازمان های عمومی ، غیر عمومی ، خصوصی و نیمه خصوصی تعرفه ها را به طور جداگانه برای طرف و مزایای خود تعیین می کنند. آنها تعرفه هایی را بر اساس توافق نامه های فردی بین سازمان های خود و سازمان های بیمه یا بر اساس مقامات قانونی تنظیم می کنند که بعضی اوقات منجر به افزایش یک جانبه تعرفه ها می شود. بالاترین مقام در تعیین قیمت پزشکی (یعنی HCHI) از یک ترکیب عضویت نامناسب رنج می برد. عضویت آن شامل یک گروه ناهمگن از جمله نمایندگان سازمان های بیمه ، MOCLSW ، Mohme و IMC است. به نظر می رسد که زمان آن است که نقش Mohme در شورای قیمت گذاری برجسته تر شود."یکی از منتقدان اصلی سیستم تنظیم تعرفه این است که در زمینه تعرفه ها ، بین تصمیم گیرندگان مختلف و گروه هایی که قدرت بیشتری دارند ، نقش اصلی در تعیین قیمت را دارند و مزایای بیشتری کسب می کنند. [افسر بیمه درمانی]."انتظار مردم از بازیگران حاکم که قیمت و تعرفه را تعیین می کنند ، ارائه خدمات درمانی ضمن حمایت از حقوق اجتماعی ، کیفیت بالای خدمات پزشکی و قیمت های منطقی است" [افسر شورای پزشکی].

تجزیه و تحلیل مصاحبه شوندگان و اسناد نشان داد که سازمان و مدیریت تعرفه های پزشکی شامل الگوهای چند شکل از فلسفه های مختلف حاکمیت بهداشت است. از قضا ، این ابهام بدون در نظر گرفتن نتایج اجرای ، در تصمیم گیری های مربوط به تعرفه کمک کرده است. به عنوان مثال ، از طریق اجرای برنامه تحول در سلامت و تصویب سیستم های تعرفه پزشکی در MOHME قبل از اینکه حتی اطمینان حاصل شود که سازمان های اصلی بیمه از چنین تغییراتی پشتیبانی می کنند. مثال دیگر انتقال قدرت تنظیم تعرفه های پزشکی برای بخش خصوصی به IMC است که در سال 2004 به عنوان بخشی از برنامه توسعه ملی پنج ساله اتفاق افتاد. طی پنج سالی که این قانون در قدرت بود ، چالش های مداوم بین IMC و بیمه گذاران ، افزایش سریع تعرفه های بخش خصوصی و افزایش سهم هزینه های خارج از جیب را نشان داد.

سیستم های اطلاعات پزشکی و تنظیم تعرفه ها به صورت عقلانی

علیرغم پیشرفت در مدیریت سیستم های اطلاعات پزشکی در بیمارستان ها ، آنها هنوز از محدودیت های ساختاری رنج می برند که از ارزیابی دقیق هزینه های خدمات درمانی جلوگیری می کند. بسیاری از سیستم های اطلاعاتی فعلی بر اساس ساختار قیمت گذاری فعلی توسعه یافته اند. از این رو ، آنها برای ارزیابی یا مدل سازی رویکردهای جایگزین برای پرداخت ارائه دهنده ناکافی هستند."تعیین هزینه های واقعی خدمات بهداشتی ، یک ورودی مهم برای تجدید نظر و تعیین قیمت های پزشکی است ، اما محدودیت سوابق و در سیستم اطلاعات به این معنی است که این یک چالش در سیستم مراقبت های بهداشتی ایران است" [یک پزشک]. در نتیجه ، ارائه دهنده ای که درآمد قابل توجهی را برای بیمارستان به ارمغان می آورد ، ممکن است به دلیل مادی یا منابع انسانی مورد نیاز برای آنها هزینه های قابل توجهی را برای بیمارستان ایجاد کند. با این حال ، هزینه های دوم در سیستم به خوبی ضبط نشده است و بیمارستان در مورد هزینه های واقعی و مزایای خدمات در تاریکی باقی مانده است. محدودیت داده ها در سطح محلی نشان دهنده مشکل در سطح ملی است که در آن محاسبه و به روزرسانی مقادیر نسبی همچنان یک چالش است زیرا در دسترس است تا داده های خرد در دسترس باشد ، در حالی که اینگونه نیست. مقایسه هزینه های واقعی ارائه خدمات در مناطق مختلف جغرافیایی یا تنظیمات مختلف دشوار می شود.

مدل بومی برای تنظیم تعرفه خدمات درمانی

تجزیه و تحلیل اسناد نشان داد که ، تاکنون ، سیستم بهداشت ایران یک چارچوب تنظیم تعرفه خدمات بهداشتی و درمانی و الگوی مبتنی بر شواهد ندارد. برای دستیابی به پوشش جهانی سلامت ، باید به این موضوع رسیدگی شود ، لازم است قیمت واقعی خدمات درمانی را بر اساس روشهای علمی و مدل های جدید تعیین کنید. به گفته مصاحبه شونده هایی که ارزش واقعی مالی خدمات درمانی را تعیین می کنند نیز برای اطمینان از حقوق صاحبان سهام در بازپرداخت هزینه های ارائه دهندگان خدمات بر خلاف تحویل و عرضه این خدمات ضروری است.‘برای تعادل در بازار قیمت پزشکی ، لازم است تعرفه های نظارتی (هنجاری) تنظیم شود که منعکس کننده هزینه های واقعی ارائه خدمات و قابلیت اطمینان در توسعه سیستم ارائه خدمات درمانی و استفاده از مکانیسم های مناسب برای تنظیم تعرفه های خدمات درمانی باشد. تعرفه های پزشکی در بخش های دولتی و خصوصی برای افزایش رقابت در افزایش کیفیت مراقبت های بهداشتی [مشاور وزیر بهداشت] باید یکسان باشد. شرکت کنندگان در این مطالعه همچنین خاطرنشان کردند که بررسی دوره ای قیمت های مراقبت های بهداشتی و تجدید نظر در مورد برخی از شاخص ها (به عنوان مثال ، بیمه درمانی سرانه ، نرخ تورم و افزایش شاخص کل هزینه کالا) در تعیین این قیمت ها نیز از نظر منطقی بسیار مهم است.

بحث

این مطالعه به بررسی تجربه تنظیم تعرفه های پزشکی در سیستم مراقبت های بهداشتی ایران در نیمه آخر قرن پرداخته است. ما در مورد مکانیسم های تنظیم تعرفه های پزشکی ، مدیریت آن در سیستم بهداشت ایران و تصمیم گیری مشترک ، اشکالاتی و راه حل های احتمالی بحث کردیم.

تعرفه های پزشکی همچنان یک موضوع مورد بحث در زمینه تأمین مالی بهداشت و پرداخت پزشکی در کشورهای مختلف است. تعرفه ها متعلق به ابزارهای اساسی سیاستگذاران هستند که بر عدالت ، کارآیی ، کیفیت ، پاسخگویی و دسترسی به خدمات درمانی تأثیر می گذارند [11]. در صورت استفاده به اندازه کافی و با پشتیبانی صحیح ، تعرفه های پزشکی پتانسیل خوبی برای تأثیرگذاری بر رفتار ارائه دهندگان دارند [53]. دولت ها می توانند از تعرفه ها برای دستیابی به اهداف و اهداف سیاست ملی خود استفاده کنند. از طریق ایجاد یک سیستم تعرفه ای منطقی ، دولت ها همچنین می توانند یک سیستم مدیریت تأمین مالی بهداشتی مناسب را ارائه دهند.

تعرفه های پزشکی که به عنوان ابزاری برای سیاست در ایران معرفی شده اند به ابزاری برای دستکاری درآمدها در کشور تبدیل شد. یافته های ما حاکی از آن است که ، متأسفانه در دهه های گذشته ، سیستم بهداشتی ایران به طور مداوم با مشکلات مختلف دست و پنجه نرم می کرد و سیاست روشنی برای استفاده از تعرفه های پزشکی به عنوان اهرم برای سیاست گذاری نداشت. در نتیجه ، تنظیم تعرفه های پزشکی نامناسب و پرداخت FFS منجر به حجم و شدت بیشتر مراقبت های پزشکی (عمدتا به دلیل تقاضای ناشی از) ، افزایش هزینه های خدمات درمانی ، افزایش پرداخت فاجعه بار از جیب و خانوارها ، دریافت تحت پرداخت جدول ،و کاهش رضایت بیماران از سیستم مراقبت های بهداشتی ایران طی دهه های گذشته [38 ، 52 ، 54 ، 55]. روند تنظیم تعرفه سالانه یک دایره شرور ایجاد کرده است. هزینه خدمات پزشکی باید با در نظر گرفتن توانایی بیمه گذاران در پرداخت یا نرخ حق بیمه سالانه تعیین شود ، که بر اساس ظرفیت پرداخت بیمه شده تعیین می شود. بنابراین ، توانایی پرداخت مردم مهمترین محدودیت در تعیین هزینه های خدمات پزشکی است که بر تعرفه خدمات تأثیر می گذارد. در بخش دولتی ، تفاوت در نرخ قیمت از طریق یارانه های دولت جبران می شود ، اما در بخش خصوصی ، این تفاوت باید توسط افراد پرداخت شود.

چرا در سیستم تعرفه پزشکی مداخله می کنیم؟

سیستم تعرفه در پاسخ به تغییرات و نوآوری های جدید نیاز به به روزرسانی مداوم دارد. از آنجا که هزاران کد تعرفه وجود دارد ، اجرای یک فرآیند پیچیده است و محاسبه نرخ پرداخت کافی چالش برانگیز است. چنین سیستم هایی نیز دشوار است و از این رو می توانند در معرض سوءاستفاده و کلاهبرداری قرار بگیرند [56]. همچنین ، در صورت استفاده از آنها در رابطه با پرداخت FFS ، تمام خصوصیات منفی روش پرداخت FFS باید کنترل شود [57]. از طرف مثبت ، به دلیل پیوند دادن ارائه خدمات به پرداخت ، چنین سیستمهایی می توانند داده هایی را تولید کنند که می توانند برای ارزیابی عملکرد میکرو سیستم بهداشتی در سطح تسهیلات و به طور بالقوه توسط ارائه دهندگان فردی استفاده شوند. تمام چالش های سیستم مراقبت های بهداشتی به تصمیم گیری بر اساس منافع فردی ، گروهی یا نهادی و تسلط بر قدرت چانه زنی و دیدگاههای غیر فنی در روند سیاست گذاری کمک می کند [33]. با توجه به مسائل حل نشده در سیستم تنظیم تعرفه های پزشکی در سیستم مراقبت های بهداشتی ایران ، می توان ادعا کرد که وضعیت فعلی ریشه در عدم پاسخگویی و شفافیت در تصمیمات گرفته شده در سیستم تعرفه های پزشکی دارد. اگرچه به نظر می رسد نگرانی های عدالت و کیفیت در مورد ادامه سیستم فعلی که در بیش از چهار دهه توسعه یافته است ، وجود دارد ، اما چالش های موجود در زمینه سیستم بهداشت ایران امکان ایجاد مکانیسم های پرداخت مناسب و تأمین مالی در سیستم مراقبت های بهداشتی را فراهم نمی کند.

یافته های این مطالعه حاکی از آن است که مشکلات عمده در سیستم بهداشت و درمان ایران ناشی از سیستم های تعرفه ای با نقص خدمات پزشکی است که به نوبه خود در اثر عوامل اساسی مانند عدم شفافیت ، درگیری منافع ، قیمت گذاری نادرست خدمات پزشکی و خدمات ایجاد می شود. ماهیت پیچیده سیستم مراقبت های بهداشتی. بنابراین ، به دلیل عدم تحقیر هزینه های خدمات پزشکی و فشار بر مصرف کنندگان برای پرداخت هزینه های خدمات پزشکی ، پوشش بیمه باید به گونه ای گسترش یابد تا هزینه خانوار را کاهش داده و پرداخت مستقیم بین بیماران و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را حذف کند [3 ، 4 ، 58]. یافته های ما همچنین حاکی از نیاز به اصلاح سیستم پرداخت در ایران با ارزیابی تحریف هایی از جمله مدت اقامت ، استفاده از مراکز درمانی و خدمات درمانی و هزینه های مراقبت های بهداشتی کلی در سطوح مختلف سیستم بهداشتی است که بازپرداخت FFS را القا کرده است. به نظر می رسد که از بازپرداخت FFS به سیستم پرداخت آینده نگر مبتنی بر گروه های مرتبط با تشخیص برای مراقبت های بستری ، یا سایر سیستم های پرداخت آینده نگر باید اولویت سیاست گذاران بهداشتی در ایران باشد. با این حال ، ایجاد هر نوع پرداخت ارائه دهنده نیاز به زیرساخت های ارائه دهنده خدمات اداری و مناسب است.

تنظیم تعرفه ها بر اساس یک سیستم پرداخت بهینه که شامل سطح مختلط هر دو تقاضا و تقسیم هزینه در سمت عرضه است ، گام اصلی در منطقی سازی خدمات درمانی است. به طور گسترده ای اعتقاد بر این است که مشوق های مالی ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی بر رفتار ارائه مراقبت و کارآیی مراقبت های بهداشتی تأثیر می گذارد [59،60،61]. هرگونه تغییر در تعرفه های پزشکی باید با استفاده از معیارهای مبتنی بر شواهد و شفاف تعیین شود ، که توسط قوانین قیمت گذاری منصفانه تحمیل شده است تا اطمینان حاصل شود که ارائه دهندگان انگیزه و انگیزه های مناسب برای ارائه خدمات مؤثر ارائه می شوند [59]. همچنین در تعیین تعرفه ها ، هزینه های ورودی خدمات (از جمله استانداردهای فیزیکی و تخصص) ، پیچیدگی خدمات و زمان مورد نیاز ، خطر پیامدهای نامطلوب ، نیازهای پیگیری طولانی مدت ، موقعیت جغرافیایی و تنظیم مراقبت از دیگر عوامل است. این باید در نظر گرفته شود [10].

استفاده از تعرفه مراقبت های بهداشتی برای تأمین اعتبار مراقبت های بهداشتی یک تصمیم مهم سیاست است. این تأثیر گسترده ای در رفتارهای ارائه دهندگان بهداشت و کاربران خدمات درمانی دارد و ممکن است دسترسی ، پوشش خدمات و اهداف عدالت و اثربخشی را تعیین کند [35]. اگرچه تعرفه یکی از راه های تأمین مالی است ، اما نباید وسیله اصلی تأمین مالی باشد و نباید به طور یکنواخت اعمال شود. در غیر این صورت ، ثروتمندان سود خواهند برد و فقرا رنج می برند [23]. پس از اصلاح برنامه تحول در سلامت ، قیمت های تخصصی پزشکی به میزان قابل توجهی افزایش یافت. باید در نظر گرفت که حتی افزایش قابل توجهی در بودجه در یک سیستم بهداشتی کافی نخواهد بود مگر اینکه یک کشور دارای سازمان و زیرساخت مناسبی برای استفاده مؤثر از انواع منابع باشد [62]. عدم مشاهده تجارت بین تغییر هزینه و سود کارآیی در مراقبت های بهداشتی ممکن است تعجب آور باشد. نتایج ما به طور کلی حاکی از آن است که ارائه دهندگان رفتارهای مراقبت خود را در پاسخ به تغییرات قیمت پزشکی به روش هایی تغییر می دهند که می تواند در نتایج بیمار تأثیر بگذارد ، مشابه مطالعات قبلی [60].

محدودیت ها و نقاط قوت

در فرآیند جمع آوری داده ها ، دسترسی به برخی از اسناد امکان پذیر نبود. به عنوان مثال ، مفاد دستورالعمل های مصوب و بخشنامه هایی نسبت به تعرفه های پزشکی قبل از سال 1995 در دسترس نیست یا قابل اعتماد نیست. به همین ترتیب ، ما نتوانستیم زمان جدایی دقیق تعرفه های پزشکی ، مانند هزینه های بستری (هزینه های هتلداری) یا خدمات آزمایشگاه پزشکی و تصویربرداری پزشکی را برای هر دو بخش دولتی و خصوصی شناسایی کنیم. ما نتوانستیم مطالعه خود را در سطح خرد بزرگنمایی کنیم و با جزئیات بسیار زیاد در حجم/سهام مالی و چگونگی تأثیر آن بر عناصر بهم پیوسته سیستم بهداشت ، در مورد تغییرات بسیار دقیق و متمرکز شویم. در این مطالعه ، ما همچنین از مدل سازی پویا استفاده نکردیم. با این حال ، ما موفق شدیم یافته های خود را از ادبیات با مصاحبه های چهره به چهره تکمیل کنیم که منعکس کننده این دیدگاه های سطح خرد است. به دانش ما ، این اولین مطالعه در مورد تعرفه های پزشکی است که به طور جامع روند تاریخی تنظیم تعرفه های پزشکی ، عوامل تأثیرگذار ، چالش ها ، علل و راه حل ها را مورد بررسی قرار داده است. مطالعات بیشتر مورد نیاز است ، و ما توصیه می کنیم قبل و بعد از ارزیابی سیاست و نظارت مداوم بر هرگونه اصلاحات.

نتیجه

تعیین تعرفه های منصفانه و توجیه شده برای خدمات مراقبت های بهداشتی یک کار پیچیده با توجه به بهم پیوستن و پیچیدگی روابط ذینفعان اصلی ، جنبه های فرهنگی و میراث قوانین است. برنامه ها و استراتژی های قطعی تر ، تقسیم دقیق تر نقش ها در ماتریس قدرت ، با نقش های ترسیم کننده و جریان های بودجه ، تجدید نظر در برنامه های بیمه برای داشتن یک روش تولیدی لازم است. سیاست تعرفه های پزشکی در ایران طی نیمه گذشته یک دهه به طور قابل توجهی تغییر کرده است و به همین دلیل تأثیر قابل توجهی در بیشتر کارکردهای مهم سیستم بهداشتی از جمله رفتار ، پرداخت ها ، پرداخت ها ، سازمان ، مقررات و تأمین مالی ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی داشته است. برای اطلاع از بحث سیاست ، این مقاله تجربیات (چالش ها ، علل و راه حل ها) سیستم مراقبت های بهداشتی ایران را در مورد تعرفه های تنظیم خدمات مراقبت های بهداشتی نشان می دهد. شواهد باید برای هرگونه تلاش برای اصلاح سیستم تعرفه های پزشکی در ایران استفاده شود.

بسیاری از چالش ها و مشکلات در تنظیم تعرفه های پزشکی مربوط به حاکمیت سیاسی ، قدرت و نظارت ، سازماندهی ساختاری سیستم تعرفه پزشکی ، روش ها و اصول تعیین تعرفه ها ، سیستم های ضبط هزینه های پزشکی و تضاد منافع در سیستم تعرفه پزشکی است. برای بهبود سیستم تعرفه های پزشکی در کشور ، باید درک عمیقی از چالش های فعلی و راه حل های بالقوه در سطوح مختلف سیستم بهداشتی داشته باشد. به طور کلی ، ایجاد تعرفه های ملی چارچوب و کاربرد روشهای علمی و روشهای تجزیه و تحلیل تصمیم گیری در تعیین تعرفه های پزشکی برای اطمینان از بهبود عملکرد بخش بهداشت ضروری است.

در دسترس بودن داده ها و مواد

تمام داده ها از نویسنده مربوطه در صورت درخواست معقول در دسترس هستند.